呼伦贝尔市高血压 糖尿病门诊用药保障机制有序落实

原标题:呼伦贝尔市高血压 糖尿病门诊用药保障机制有序落实

高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障机制开展以来，呼伦贝尔市医疗保障局始终按照“尽力而为、量力而行”的原则，明确工作任务，强化工作落实，积极探索完善，不断扩大“两病”门诊用药保障机制受益面。

一、主要做法

（一）政策落下去

1．加强组织领导。与市卫健委密切配合，着眼于促进基层健康管理，联合印发《关于印发〈呼伦贝尔市深化城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案〉的通知》，明确工作任务，强化责任落实。

2．强化政策宣传。着力提高政策知晓度，充分利用广播、电视、微信公众号进行宣传推送，通过印发宣传单、明白卡等措施强化宣传效果。采用问答形式围绕城乡居民“两病”门诊政策待遇、保障对象、办理流程、用药范围等方面进行解读，详细列明参保者重点关注的认定程序和报销程序，积极引导“两病”患者早认定、早用药、早治疗，全面提升政策知晓率。

3．加大培训力度。对全市“两病”定点基层医疗机构开展“两病”门诊用药专题培训，统一申报条件、办理流程、报销比例、用药范围。开展专项实地调研，及时发现并解决存在问题，积极指导医务人员做好“两病”认定、系统录入和报销支付等工作，督促医疗机构认真履职尽责，确保“两病”门诊用药保障工作有序推进，规范运行。

4．完善政策保障。一是落实家庭医生签约服务。与市卫健委联合印发《关于做好家庭医生签约服务医保支付工作的通知》，服务包费用由基本公共卫生服务经费、医保基金和签约居民共同分担，基本医疗服务按照一般诊疗费项目提供，医保基金支付70％，患者个人自付30％。以家庭医生签约服务为纽带，将医保医师制度延伸至基层，落实健康档案管理、慢性病随访、健康教育，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，为签约“两病”参保患者提供综合性医防服务，实现早诊断、早管理、早干预。二是强化协议管理。将自治区确定的目录内药品使用、处方管理、医保支付标准试点和集中带量采购药品执行情况等服务情况纳入医保协议管理。三是优化政策措施。实行普通慢性病统筹区漫游。打消定点诊疗政策壁垒，进一步完善普通门诊慢性病政策，享受待遇的参保者可任意选择统筹区内医保“两定”机构进行诊疗，不再受属地限制，经办机构无需办理转移手续。取消用药和检查范围限制，按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》，将直接适用于认定疾病治疗的药品及诊疗纳入支付范围。取消按年度申报重症“两病”鉴定医院体检程序，对持有既往确诊病历的参保患者实行即时认定，即时享受待遇。四是深化政策衔接。积极做好城乡居民“两病”门诊用药保障与普通门诊统筹和门诊慢性病保障等政策的归口衔接，按规定享受“两病”门诊用药保障的患者，还可同时享受另外一种门诊普通慢性病（高血压、糖尿病除外）待遇。

5．落实基金监管。将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理内容，及时查处定点医药机构违规违法行为，坚决打击贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。参保人员因弄虚作假取得“两病”门诊用药保障待遇的，一经发现取消享受待遇资格。定点医药机构弄虚作假的，予以相应处罚。

（二）病人找出来

“五种方式”协同简化“两病”认定程序，确保患者及时享受待遇，切实解决服务群众“最后一公里”问题。一是批量认定。实现与卫健部门规范化管理人员信息和认定标准互认共享。对规范化管理的“两病”人员信息进行比对筛选，剔除未参保和职工参保人员信息，将卫健部门健康档案管理的“两病”人员批量纳入“两病”门诊保障范围，无需二次认定，做到不漏一人、应享尽享，当日即可享受门诊用药待遇。二是零星认定。医保经办机构和医疗机构即时零星认定，权限下放二级以上定点医疗机构。对于有既往病史、持有就医材料的“两病”患者，可以到属地医保经办部门进行申报。对于新患病患者，可到二级及以上医院就诊，由指定科室协议医生认定后，纳入门诊用药保障范围。三是就近认定，针对偏远地区居民认定不便利的问题，以城镇社区卫生服务中心和乡镇卫生院为依托，充分发挥各级定点医疗机构作用，将“两病”患者门诊审核认定工作下沉，做到发现一例及时纳入一例，实现“一站式”受理。四是上门认定。针对特殊群体，实行上门送医保服务，联合医院为养老服务中心身患残疾行动不便的老人进行体检，根据文件要求将符合标准人员及时纳入政策保障范围。五是网上认定。在“呼伦贝尔医疗保障局”公众号上设置“两病”认定端口，参保者网上提交申请材料后，由网络管理员下载分发，审核结果电话通知，切实提升“两病”认定的智能化水平。

（三）用药跟上去

一是加强药品配备。确保“两病”药品质量和供应，要求医疗机构优先使用集中采购中选药品。发挥家庭医生签约服务管理作用，对贫困“两病”患者实行送药上门。二是落实长处方管理。对病情相对稳定，符合用药范围要求的“两病”患者，实行一次可开具12周以内用量的相关药品政策，要求首次长期处方必须在定点医疗机构由协议医师开具，切实方便群众。三是拓宽用药渠道。将城镇职工慢病定点药店扩展为城乡居民慢性病定点药店，参保患者可凭医疗机构医师处方在定点零售药店进行配药和直接结算。

（四）费用降下来

一是提高报销比例。综合基金承受能力，按照“尽力而为，量力而行”的原则，逐步提升报销比例。居民医保“两病”轻症政策范围内按50％比例支付，不设起付线，年度最高支付限额高血压300元、糖尿病600元、两病并发600元。对于重症“两病”政策范围内按60％比例报销，不设起付线，高血压Ⅲ期1000元、糖尿病（并发症）1000元、两病并发1000元。职工医保政策范围内按照75％比例支付，不设起付线，年度最高支付限额高血压1400、糖尿病3000元、两病并发的4000元。二是推进药品招采。落实国家集采（第四批），纳入45个品种，涉及高血压、糖尿病、等多个治疗领域，平均降幅52％，最大降幅96％。例如，治疗糖尿病的一线降糖药二甲双胍，由原来均价每片0.5元降至0.08元，患者年平均费用支出由365元降至58.4元，切实减轻“两病”参保患者用药负担。

二、取得成效

一是保障有力。国家最新协议期内谈判药品中涉及“两病”用药全部纳入“两病”门诊慢性病范围，门诊保障能力显著提升。截至目前，呼伦贝尔市高血压患者享受待遇179626人，基金支出1.59亿元，实际报销比例66.5％，糖尿病患者享受待遇124793人，实际报销比例64.4％。参保者门诊用药费用负担减轻，人民群众获得感、幸福感和安全感显著提升。二落实有序。通过规范化管理人员信息和认定标准实现同步，做到不漏一人、应享尽享。不断简化认定程序，下沉服务，实现“信息多跑路，患者少跑腿”，患者享受待遇及时便利。三是防治结合。针对高危人群进行“两病”筛查，促进基层“两病”健康知识传播，推进宣传全覆盖，实现“两病”早发现、早治疗。四是提升能力。有效提高基层医务人员“两病”防治、管理能力和服务水平，提升基层健康教育和慢病管理能力，将慢病防治关口前移，有效助力健康中国建设。

三、下一步工作

一是拓宽用药范围。根据实际需求将部分临床使用较多的“两病”用药纳入保障范围。将蒙药及蒙医传统治疗方法，部分纳入“两病”报销范围。二是持续优化服务方式。进一步简化“两病”门诊用药审批经办流程，以申报材料更少、办事流程更简、办理时限更短、服务质量更优“四个更”为目标，将群众需求为导向，强化提升保障质量，扩大政策受益面。三是探索“两病”门诊用药电子处方管理。医保信息平台和定点医药机构的处方直连，实现处方无缝对接，闭环管理，用药诊疗信息全程可追溯，确保发生的医疗费用适度合理，基金运行安全。

下一步，呼伦贝尔市医疗保障局将切实方便群众，扩大政策受益面，确保“两病”门诊用药保障工作“无缝隙”，服务“零距离”，真正做到“信息多跑路、患者少跑腿”，让更多“两病”患者充分享受政策红利。