大庆金磊园林景观有限公司机场路绿地提升工程（二标段）项目“8.17”一般机械伤害事故调查报告
2020年8月17日15时20分左右，大庆金磊园林景观有限公司在霍林郭勒市境内334国道1258公里 80乌拉盖方向附近进行绿化养护时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元人民币。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，霍林郭勒市人民政府成立了由政府副市长任组长，应急管理局、住建局、公安局、人社局、总工会有关负责同志组成的“8·17”事故调查组并邀请市纪委监委参加，依法开展事故原因调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察事故现场，调查询问当事人，查阅有关证件和资料，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故中暴露出的问题，提出了下一步的防范整改建议。现将事故调查结果报告如下：
一、事故单位情况简介
大庆金磊园林景观有限公司。2016年10月14日注册成立，地址：黑龙江省大庆市萨尔图区育才路2号厂2，注册资本贰仟万元人民币；企业法定代表人为张学；社会信用代码91230600MA190L0390；类型：有限责任公司；公司经营范围：城市园林绿化工程施工，园林景观设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；营业期限：长期。
二、事故概况
（一）事故类别：机械伤害事故
（二）导致事故器具：绿篱机破碎刀片
（三）事故等级：一般事故
（四）伤亡情况：1人死亡
（五）企业直接经济损失：70万元人民币（不包含罚款）
（六）死者情况：王力友，身份证号：2302251962****511X，男，年龄58岁，汉族，黑龙江省甘南县哈阳农垦社区C区一委1组1005号。事故发生前与工友在查格达村租住
（七）事故发生时间：2020年8月17日15时20分左右
（八）事故发生地点：霍林郭勒市境内334国道1258公里 80乌拉盖方向（霍林郭勒市机场路与334国道交汇处西南方向路标大蓝牌南17米处）。
（九）工程简介：第一部分霍林郭勒市机场路绿化工程——大庆金磊园林景观有限公司施工队于查格达村北、机场路两侧进行绿化工程项目，该工程属于政府投资项目，工程立项批准文号为（霍发政字﹝2016﹞14号），该工程内容为按图施工、新工栽植并含养护一年，工程承包范围为施工图纸及工程量清单全部内容。开竣工日期为2016年6月20日至2016年11月30日，合同金额为2333.427488万元。第二部分机场路绿地提升工程（二标段）——大庆金磊园林景观有限公司施工队于霍林郭勒市机场路进行绿化提升工程项目，该工程属于政府投资项目，工程立项批准文号为（霍发改审字﹝2016﹞128号），工程内容为按图施工、新工栽植并含养护一年，工程承包范围为施工图纸及工程量清单全部内容。开竣工日期为2017年6月21日至2018年5月30日，合同金额为484.2779万元。
2019年5月6日由霍林郭勒市住房和城乡建设局和大庆金磊园林景观有限公司签订霍林郭勒市机场路绿化工程和机场路绿地提升工程二标段合同补充协议，因按合同要求竣工验收后养护费另行签订，现根据《市政府2019年第三次常务会议纪要》霍林郭勒市人民政府办公室﹝2019﹞3号文件要求，增加第一部分两年养护期为2016年11月31日至2018年11月31日，增加养护费用共计约为61.85万元；增加第二部分两年养护期2018年5月31日至2020年5月31日，增加养护费用12.34万元。因该项目部分尾款政府未拨付到位，合同到期后企业一直未撤出施工现场，企业为了保证后期项目验收合格，自行组织人员进行养护管理。
三、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过
2020年8月17日15时20分左右，大庆金磊园林景观有限公司工人王力友（死者）在霍林郭勒市境内334国道1258公里 80乌拉盖方向（霍林郭勒市机场路与334国道交汇处西南方向路标大蓝牌南17米处）操作绿篱机清除杂草时，绿篱机旋转刀头打到草间石头上导致刀头破碎，破碎刀片将除草工人王力友（死者）大腿根部大动脉击伤,王力友发出求救信号，工友王贵和闻声跑来，看见王力友已受伤倒地，王贵和将绿篱机从王力友身上拿下来，扔至一侧，将王力友抱到路边并呼喊其他工人，王国军、陶永富等人相继赶来，陶永富用衣服给王力友伤口进行包扎，闫喜坤与陶永富用塑料绳将伤口上方进行勒扎，处理完伤口后，陶永富立即拨打120急救电话，并到马路上拦车无果，便载着王力友驾驶工车与120进行汇合。
于334国道与霍阿一级公路交汇处与120救护车汇合，经120救护人员抢救无效，王力友失血过多死亡，已无生命特征。随即拨打了110报警电话，陶永富随车回宿舍使用王力友手机告知其家属遇难情况。不久后110警察到达现场与王贵和返回事故现场了解情况。随后殡仪馆车辆运走死者王力友尸体。
（二）善后处理情况
事故发生后，大庆金磊园林景观有限公司及时开展了善后处理工作，按照有关规定对遇难者家属进行了抚恤和救济赔偿共计70万元人民币。
四、事故原因分析
（一）直接原因
经调查，死者王力友违反作业规程，违反劳动纪律，不按操作规程进行作业，冒险在有石头的杂草进行违规作业，导致绿篱机刀头击中石头，刀片破碎伤至大腿动脉，失血过多死亡，是导致本次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、大庆金磊园林景观有限公司。一是未对从业人员进行安全生产教育和培训并考核合格，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。二是未对安全设备进行经常性维护、保养、并定期检测。三是主要负责人长期不在岗，疏于对施工现场监督管理。
2、该工程项目负责人孙久明。一是作为管理人员，未及时有效地督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时制止和纠正违反操作规程的行为，未能及时消除生产安全事故隐患。二是未对工人进行岗前安全教育培训并考核合格，未进行安全技术交底，没有履行安全生产管理职责。
五、事故性质
经事故技术组调查认定，该起事故是因施工单位没有落实安全主体责任，工人违规冒险作业而导致的一般机械伤害生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对事故有关单位的责任认定及处理建议
大庆金磊园林景观有限公司。该公司未能履行对从业人员进行安全生产教育培训并考核合格；未对安全设备进行经常性维护、保养、并定期检测；同时作为生产经营单位主要负责人长期不在岗，疏于对施工现场监督管理，导致事故发生，造成一人死亡，该公司对本次事故负主要责任。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，给予其罚款人民币30万元的行政处罚。
（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1、王力友（死者），身份证号：2302251962****511X。因违反操作规程，违反劳动纪律，在杂草间打草作业时缺乏安全意识，是本次事故直接责任人，因在事故中丧生，免于追究责任。
2、张 学，身份证号：2306021965****7111。大庆金磊园林景观有限公司法定代表人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未及时、有效地督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（三）项、第（五）项的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，给与其罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚。
3、孙久明，身份证号：2306031967****2155。大庆金磊园林景观有限公司副经理兼机场路绿地提升工程二标段工程项目负责人，未参与制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；作为管理人员长期不在岗，未及时有效地督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时制止和纠正违反操作规程的行为，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第（二）项、第（六）项的规定，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，给予其处罚人民币9000元的行政处罚。
4、徐元庆，身份证号：1523241965****2154。大庆金磊园林景观有限公司机场路绿地提升工程二标段施工班长，未对从业人员进行安全技术交底，使其掌握本岗位安全操作技能；未能及时有效地制止和纠正违反操作规程的行为，对事故负有责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，给与其处罚人民币5000元的行政处罚。
七、事故防范措施
（一）对大庆金磊公司的整改要求
1、依法履行企业安全生产主体责任，认真组织安全教育和培训，不断提高作业人员的安全意识，杜绝违规操作。
2、依据作业特点，加强作业区域现场安全管理，认真组织开展安全巡查，督促从业人员严格按照操作规程作业。
3、要认真做好相关设备设施的维护保养工作，深入开展事故隐患排查治理工作，在作业班组内开展专题安全教育培训，确保各项作业规范进行，确保安全。
（二）对行业管理部门和相关企业的整改要求
1、行业管理部门要加强对本行业领域相关生产作业单位的监督管理，深入开展专项检查行动，认真排查和治理安全一环，重点打击和整治各种违规违章作业行为。
2、相关企业要依法履行企业安全生产主体责任，全面提高安全生产责任意识，加强对外派小组的业务指导和监督管理，不断提高安全管理的质量。
3、相关企业要结合行业特点，深入开展事故隐患排查治理工作，在公司内组织开展安全隐患自查自纠工作，堵塞安全漏洞，进一步完善管理机构，督促从业人员严格按照操作规程作业。
4、相关企业要认真吸取事故教训，举一反三，切实履行各个管理职责，采取各种安全防范措施，消除事故隐患，确保安全生产。
