内蒙古源源能源集团有限责任公司“7·24”土方坍塌一般生产安全事故调查报告
2020年7月24日9时50分左右，内蒙古源源能源集团有限责任公司在源源工业园区金源口电厂上灰道路东侧挖掘铺设绿化管路时发生一起土方坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，市人民政府成立了由应急管理局、工信局、能源局、公安局、人社局、总工会组成的“7·24”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委人员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
内蒙古源源能源集团有限责任公司（以下简称源源能源集团），统一社会信用代码：91150500939537089P；经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：乔丽博；注册资本：人民币壹亿元；企业位于内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市友谊路36号业务综合楼，于2001年3月12日成立；经营范围：煤炭生产（限分支机构经营），建材销售，资产租赁，热力生产和销售，电力供应（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）工程概况
源源能源集团公司在源源工业园区（以下简称园区）铺设绿化供水管线。该工程由源源湖水库取水至园区绿化区，管线全长1750米，主要以地上胶带管明管铺设，考虑冻土层及园区道路运输车辆等原因，在上灰道路过道口及道路东侧处长80米，进行2.5米以下埋深。
该工程由源源能源集团从源源能源集团958采区（以下简称958采区）调用挖掘机一台，管道施工工人一组，配合源源能源集团绿化供水管线施工作业。要求工程开工时间为2020年7月23日，当日上午8时，作业人员及设备到场。
具体作业人员及设备情况：委派958采区工长孙友为工程施工负责人；委派958采区修理调度冯伟军为工程现场负责人，带领958采区工人张静纬、包明哲、王伟利、刘秀海、张海付进行管路铺设作业；抽调958采区挖掘机司机李佳驾驶30号挖掘机执行挖沟作业任务。
（三）事故伤亡情况
刘秀海，男，身份证号1422261992****4916，山西省繁峙县砂河镇红崖村1排10号，内蒙古源源能源集团有限责任公司958采区工人，事故中死亡。
（四）事故报告情况
事故发生后，现场人员立即电话报告958采区矿长史宏义、工长孙友，后电话上报市应急管理局并拨打110、120。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过
根据当事人描述，2020年7月23日上午孙友安排挖掘机司机李佳执行挖掘管道沟槽作业任务，当日下午13时至14时之间，该处管道沟槽挖掘完毕，张静纬、包明哲、王伟利、刘秀海、张海付进入管道沟槽内进行熔管对接作业。
7月24日7时30分许，张静纬、包明哲、王伟利、刘秀海、张海付进入管道沟槽内作业，冯伟军在沟槽边上进行监督、看护。9时30分许，张静纬位于沟槽内事故地点南15米处进行垫管工作，包明哲位于沟槽内事故地点北10米处平整沟底地面，刘秀海、王伟利、张海付3人在沟槽内由南向北熔管对接。事故地点处管道熔接完成后，刘秀海位于管道接口南侧，张海付在北侧，2人相距约1米，在接口冷却过程中，张海付把热熔器交给王伟利，由王伟利将热熔器送至下一作业处。王伟利向北走至包明哲和张海付之间时，冯伟军喊“快跑，要塌方”，此时，沟槽西侧（刘秀海、张海付西侧上方）边坡滑落，刘秀海、张海付立即站起来准备躲开，刘秀海站起来后，滑落泥土将其埋至颈部，仅头部露在外边，胸朝西侧，面半朝北，被挤在东侧沟壁上。张海付站起来后，一条腿膝盖以下被埋在土中。
冯伟军组织救人并电话向958采区矿长史宏义、工长孙友汇报。
包明哲先将张海付腿附近的土铲走，将张海付救出。冯伟军等人救刘秀海，刘秀海当时已无意识。孙友赶到现场后拨打120，10分钟左右众人将刘秀海救出。刘秀海救出后，958采区指挥车送其去医院，在半路上与120救护车相遇，由救护车送往医院，经医院全力抢救无效死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，源源集团公司及时开展了善后处理工作，按照有关规定对遇难者家属进行了抚恤和救济赔偿共计130万元人民币。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
刘秀海安全风险意识不足，未充分识别作业现场存在的安全隐患，在沟槽边坡未做防护的条件下，进入沟槽底部进行熔管作业，沟槽西侧边坡滑落将其深埋，导致事故发生，是事故的直接责任人。
（二）间接原因
1.曹玉峰，源源能源集团总工程师、生产技术处处长，作为该工程总负责人，未能保证《施工方案》在施工作业中有效执行，未能及时消除事故隐患，对事故发生负领导责任。
2.孙友作为该工程施工负责人，未履行安全生产管理职责，未及时消除事故隐患，未严格按照《施工方案》要求进行施工，作业现场未采取必要的安全防范措施，致使边坡滑落将人深埋，导致事故发生，对事故负有责任。
3.冯伟军作为该工程现场负责人，未履行安全生产管理职责，未尽到现场负责人监护责任，发现作业人员（刘秀海）在沟槽边坡未做防护的条件下进行熔管作业不加以制止，导致事故发生，对事故负有责任。
4. 源源能源集团未对绿化铺设供水管线工程项目施工组成人员进行必要的安全技术培训，施工组成人员不熟悉管道铺设作业安全知识和技能，未能保证《施工方案》在施工作业中有效执行，未能及时消除事故隐患，对事故发生负责任。
（三）事故性质
根据以上事故原因分析，本次事故属于土方坍塌一般生产安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.刘秀海，安全风险意识不足，在沟槽边坡未做防护的条件下，进入沟槽底部进行熔管作业，沟槽西侧边坡滑落将其深埋，导致事故发生，是事故的直接责任者。因在事故中身亡，对其责任不予追究。
2.冯伟军，工程现场负责人，未履行安全生产管理职责，未尽到现场负责人监护责任，发现作业人员（刘秀海）在沟槽边坡未做防护的条件下进行熔管作业不加以制止，对事故负有责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（三）项的规定，给予其罚款人民币7000元的行政处罚。
3.孙 友，工程施工负责人，未履行安全生产管理职责，未及时消除事故隐患，违反《施工方案》中相关安全管理规定组织施工，作业现场未采取必要的安全防范措施，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（二）项的规定，给予其罚款人民币9000元的行政处罚。
4.曹玉峰，源源集团公司总工程师、生产技术处处长，作为该工程总负责人，未严格督促落实《施工方案》有效执行，未采取措施及时消除事故隐患，对事故发生负领导责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，给予其罚款人民币9500元的行政处罚。
5.姜洪涛，内蒙古源源能源集团有限责任公司总经理，未有效落实本单位安全生产教育培训，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，给予其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
（二）对事故有关责任单位的责任认定及处理建议
内蒙古源源能源集团有限责任公司，未对绿化铺设供水管线工程项目施工组成人员进行必要的安全技术培训，施工组成人员不熟悉管道铺设作业安全知识和技能，未能保证《施工方案》在施工作业中有效执行，未能及时消除事故隐患，导致事故发生，对事故发生负责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，给予其罚款人民币30万元的行政处罚。
五、事故防范措施和建议
1.切实加强安全生产教育培训。内蒙古源源能源集团有限责任公司要制订实施具有针对性和实用性的培训方案，加强员工的岗位安全操作规程教育培训工作，提高员工对安全风险的辨识和防范能力，确保培训质量和效果。
2.深入开展隐患排查治理。内蒙古源源能源集团有限责任公司要以此次事故为警醒，认真剖析事故暴露出的问题，深入开展隐患排查治理，对标对本，逐项梳理整改存在的问题和漏洞，系统的从安全管理、作业行为、作业环境等方面，深入排查整治安全隐患，强化临时施工作业管理，坚决杜绝违章作业、强令冒险作业。要切实抓好动土等危险作业管理，完善动土、临时用电等危险作业管理制度，制定相应的安全措施和操作规程，严格执行危险作业审批制度，加强现场安全管理，坚决防范事故发生。
3.认真落实规章制度，加强对员工的管理。内蒙古源源能源集团有限责任公司要进一步完善安全生产管理体系，认真落实安全管理规章制度，落实作业票制度，督促员工严格执行岗位安全技术操作规程，加强现场安全检查、巡查工作，及时发现并制止、纠正员工违章行为。严格考核制度，未经培训或者考核不合格的，不得上岗作业。
