内蒙古创源金属有限公司“4·27”车辆伤害一般生产安全事故调查报告
2020年4月27日10时左右，内蒙古创源金属有限公司厂区内发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失194.51万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2020年4月30日，成立了由市委常委、政府副市长刘景富任组长，应急管理局、能源局、工业园区管委会、公安局、住建局、交管大队、人社局、工会有关负责同志组成的“4·27”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委人员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
1.内蒙古创源金属有限公司
统一社会信用代码：911505815973313970；经济类型：其他有限责任公司；法定代表人：刘云升；注册资本：人民币贰拾亿元；企业位于通辽市霍林郭勒市市区西南工业园区C区内，于2012年5月10日成立；经营范围：金属制品加工及销售；铝冶炼；碳素、工业硅生产及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.山东邹平顺新工程建设有限公司
统一社会信用代码：913716266657477076；经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：刘翠萍；注册资本2000万元；企业位于邹平县经济开发区，于2007年8月3日成立；经营范围：普通货运，货物专用运输（罐式），大型物件运输，路桥工程、土石方工程、水利工程施工，销售沙石料，生产、销售商品混凝土、路面稳定土。
（二）施工承包情况
内蒙古创源金属有限公司（以下简称创源公司）与山东邹平顺新工程建设有限公司（以下简称顺新公司）签订合同约定：顺新公司在创源公司厂区内成立项目部，为创源公司厂区建设提供混凝土，混凝土运输车辆和车辆驾驶人员由顺新公司自行负责，顺新公司根据创源公司派单要求，将施工所需混凝土送至施工指定地点。
内蒙古创源金属有限公司与包头市广联建设有限公司（以下简称广联公司）签订合同约定：广联公司负责对创源公司全公司范围内的道路修缮及硬化工程进行施工。合同价格形式为单价合同，即具体施工地点和施工总量由创源公司进行安排，进而通知广联公司进行具体施工。施工合作内容为：创源公司提供施工所需的主要工程材料（其中包括混凝土），广联公司负责组织施工人员及设备设施进行具体施工。
（三）事故伤亡情况
孙垣兵，男，身份证号：3707821978****7437，山东省邹平县魏桥镇清河一路999号，内蒙古创源金属有限公司运行管理处总值长，事故中死亡。
（四）事故发生区域概况
事故发生位置为创源公司厂区内4号检修通道处，距离通道门约为30米，事故地点距离广联公司当天施工区域约为200米，不在广联公司施工区域，属于创源公司厂区内多个承包单位共同经过区域，根据创源公司网格化安全管理属地及责任人划分清单，该区域应当由创源公司安全技术管理处负责监管。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过
根据当事人描述，2020年4月27日，按照创源公司施工安排，广联公司对创源公司厂房内通道硬化（施工总量约为10立混凝土）进行施工。上午8时许，顺新公司根据创源公司派单任务，安排司机于长江驾驶鲁M87159搅拌罐车将混凝土运送至厂房内4号检修通道末端。上午10时左右，混凝土卸料完成，司机于长江观察车辆周围没有人员后，鸣笛驾驶搅拌罐车从施工现场倒车驶出厂房，距离厂房门约30米处，将创源公司途径4号检修通道进行巡检的员工孙垣兵从搅拌罐车右后侧方向碾压，当时司机于长江在车内有颠簸感，以为路面石头或路面不平导致，继续向后倒车，发现车辆前方地面5米左右趴着人，头部朝北，头部周围有血迹。于长江立即停车（车头朝北），向顺新公司经理孙志强电话上报情况，于长江由于心理害怕一直在车里。10时20分左右，创源公司技术处处长郑建平巡检时发现在4号检修通道处有人倒在混凝土罐车前方，地面有血迹，于是立即电话上报给创源公司安环部部长金佩春，并安排保安人员做好警戒保护现场。5分钟后，孙志强和创源公司领导相继到达现场，电话上报120、110、应急管理局、能源局。大约半小时后，120工作人员到达现场，经现场确认，孙垣兵已经死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，内蒙古创源金属有限公司与山东邹平顺新工程建设有限公司及时开展了善后处理工作，按照有关规定对遇难者家属进行了抚恤和救济赔偿共计194.51万元人民币。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
1.于长江在驾驶混凝土罐车倒车时未尽到合理的观察义务，在无人监护指挥下，长距离倒车过程中未发现车辆后方正在进行巡检的孙垣兵，将孙垣兵碾压致死，导致事故发生。
2.孙垣兵在途径4号检修通道进行巡检过程中，对正在倒车的混凝土罐车未尽到安全的避让义务，致使混凝土罐车倒车将自己碾压致死。
（二）间接原因
1.内蒙古创源金属有限公司对在其厂区多个承包单位的工作人员及车辆共同经过区域（例如：4号检修通道）未进行安全生产统一协调、管理，安全监管不到位，未能及时发现混凝土罐车长距离倒车时无人指挥的现象，未尽到现场属地安全监管责任和义务，导致事故发生。
2.山东邹平顺新工程建设有限公司对驾驶人员于长江安全教育培训不到位，未经三级安全教育培训合格上岗作业，驾驶人员安全意识不足。
3. 内蒙古创源金属有限公司安全员王志达履行网格化现场安全管理不到位，对其责任分工区域的4号检修通道上存在的混凝土罐车长距离倒车无人指挥情况未能及时发现并制止，导致事故发生。
（三）事故性质
根据以上事故原因分析，本次事故属于车辆伤害一般生产安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.孙垣兵，未尽到安全的避让义务，自保意识差，是事故的直接责任者，因在事故发生后死亡，对其责任不予追究。
2.于长江，山东邹平顺新工程建设有限公司混凝土罐车驾驶员，驾驶混凝土罐车长距离倒车时未尽到合理的观察义务，将孙垣兵碾压致死，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，给予其罚款人民币9000元的行政处罚。
3.刘鲁国，山东邹平顺新工程建设有限公司安全员，未认真履行安全生产管理职责，混凝土罐车驾驶人员于长江未进行三级安全教育情况下上岗作业，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第九十三条第一款的规定，撤销其安全员职务。
4.孙志强，山东邹平顺新工程建设有限公司霍林郭勒市项目部负责人，未认真履行安全生产管理职责，未及时消除生产安全事故隐患，混凝土罐车驾驶人员于长江未进行三级安全教育情况下上岗作业，对事故发生负有责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，给予其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
5.王志达，内蒙古创源金属有限公司安全员，未认真履行安全生产管理职责，履行网格化安全监管责任不到位，对事故负有责任。建议依据《安全生产法》第九十三条第一款的规定，撤销其安全员职务。
6.郑建平，内蒙古创源金属有限公司安全技术管理处处长，对其部门网格化安全管理属地监管范围内多个承包单位的工作人员及车辆共同经过区域未进行安全生产统一协调、管理，对事故负有责任。建议依据《安全生产法》第一百条第二款的规定，给予其罚款人民币5000元的行政处罚。
7.金佩春，内蒙古创源金属有限公司安环部部长，对在其厂区多个承包单位的工作人员及车辆共同经过区域未进行安全生产统一协调、管理，未及时排查生产安全事故隐患，对事故负有责任。建议依据《安全生产法》第一百条第二款的规定，给予其罚款人民币9000元的行政处罚。
8.曹 勇，内蒙古创源金属有限公司总经理，对在其厂区多个承包单位的工作人员及车辆共同经过区域未进行安全生产统一协调、管理，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任。建议依据《安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，给予其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
（二）对事故有关责任单位的责任认定及处理建议
1.内蒙古创源金属有限公司，对在其厂区多个承包单位的工作人员及车辆共同经过区域未进行安全生产统一协调、管理，安全监管不到位，未能及时发现混凝土罐车长距离倒车时无人指挥的现象，未尽到现场属地安全监管责任和义务，导致事故发生，造成一人死亡，对事故负有责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，给予其罚款人民币30万元的行政处罚。
2.山东邹平顺新工程建设有限公司，对驾驶人员于长江安全教育培训不到位，未经三级安全教育培训合格上岗作业，驾驶人员安全意识不足，导致事故发生，造成一人死亡，对事故负有责任。建议依据《安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，给予其罚款人民币30万元的行政处罚。
五、事故防范措施和建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。事故责任企业要明确不同施工单位共同作业区域内各自的安全管理职责，认真负责的履行各自的安全管理职责。进行安全检查工作时应更加深入、具体，不能停在表面，纠正违章的同时应及时发现和处理违章背后存在的管理问题。要加大安全隐患排查力度和安全风险管控力度；加强作业现场安全管理，及时消除安全隐患；建立完善现场安全管理制度，强化现场安全管理。
（二）切实加强安全生产教育培训。事故责任企业要切实加强职工的日常安全教育和培训工作，强化法律法规、案例警示、安全操作规程等专题培训，增强安全培训的针对性，真正做到入脑、入心、入神，切实提高从业人员安全生产意识，同时要加强对承包、承租单位的统一、协调管理，真正做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、保护他人不受伤害，提高自我保护意识和相互保护意识。
